L' accès au dossier médical

Que contient le dossier médical ?

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, comme par exemple :

• la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
• les motifs d'hospitalisation ;
• la recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
• les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
• le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
• la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
• les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
• les informations sur la démarche médicale ;
• le dossier d'anesthésie ;
• le compte-rendu opératoire ou d'accouchement ;
• le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
• la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel ;
• les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
• le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
• les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
• les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
• les informations formalisées établies à la fin du séjour ;

Qui peut avoir accès au dossier médical ?

• vous-même en qualité de patient ;
• le médecin désigné par le patient ;
• les titulaires de l’autorité parentale pour l’enfant mineur ;
• le mineur par l’intermédiaire de son médecin ;
• le représentant du majeur protégé ;
• personne hospitalisée en psychiatrie sans son consentement (sous réserve de conditions)
• les ayants droit d’une victime décédée en précisant le motif 
  • la connaissance des causes de la mort de la victime
  • la volonté de défendre sa mémoire
  • la volonté de faire valoir les droits du défunt

Quelles pièces justificatives devez vous fournir ?

• pour le patient : fournir une copie d’une pièce d'identité ;
• pour le titulaire de l'autorité parentale : fournir une copie d'une pièce d'identité et une copie du livret de famille et/ou copie intégrale de l'extrait d'acte de naissance ;
• pour le tuteur : fournir une copie d'une pièce d'identité et une copie de l'ordonnance du juge des tutelles ;
• pour les ayants-droits : fournir une copie d’une pièce d’identité et tout document attestant du lien de parenté que vous avez avec la personne décédée (livret de famille, document de notaire, ...)

Comment formuler votre demande ?

• demande par recommandé avec accusé de réception ;
• le dossier doit être communiqué au plus tôt dans les 48h et au plus tard dans les 8 jours ;
• le délai de communication est de 2 mois si le contenu du dossier remonte à plus de 5 ans ;
• les frais de copie sont à votre charge en cas de reproduction des documents et ces frais devront être remboursés par le tiers responsable et :ou son assureur en cas de condamnation ;

          Envoi postal du dossier médical

• frais de copies et d’envoi à la charge du demandeur

Si le médecin, l’hôpital ou la clinique vous oppose un refus, nous vous aiderons à obtenir votre dossier sous astreinte par jour de retard.

Cette question est traitée dans le Code de la Santé Publique aux articles L 1111-7 et suivants et R 1112-2 et suivants.